从甲肝到戊肝妊娠期全攻略

美国德克萨斯西南医学中心妇产科学的 Sheffield 教授总结了妊娠期各类肝炎疾病特点、临床症状、治疗和预防方法,并发表在 Obstet Gynecol Clin N Am 杂志上。

甲肝

1. 疾病概述

甲肝病毒(HAV)为单股线状 RNA 病毒,直径约为 27nm。HAV 感染常为自限性疾病,不会导致慢性感染,HAV IgG 可以提供终身免疫。甲肝平均潜伏期为 4 周。感染后 10-12 天,可在血液和粪便中检测到病毒。甲肝在潜伏期末,发病初期的 2-3 周最具传染性。

感染早期表现为不适、疲乏、发热、厌食、恶心和腹痛,随之出现黄疸,尿色加深。症状持续时间不超过 2 个月,但是 10%-15% 的初发感染患者会在 6 个约内复发。爆发性肝炎发生率约为 0.01%。肝功能迅速恶化,死亡率极高。

2. 危险因素

人类是 HAV 的唯一宿主,通过粪 – 口途径、人与人接触或污染的食物和水传播。静脉注射吸毒,血液传播和性传播少见。去高度流行区旅游、感染者家庭接触也是危险因素之一,但是约一半患者没有明确的危险因素。

3. 临床预后

一般发达国家母胎预后很好。孕中期和孕晚期感染 HAV 与早产和新生儿胆汁淤积症有关。HAV 一般不会致胎儿畸形,母乳传播极为少见。

4. 诊断

患者需要进行血清学试验确诊。HAV IgM 是近期感染标志,可持续数个月。HAV IgG 在恢复期较多,可在体内长期存在,提供终身免疫。抗 -HAV 抗体表明过去感染,但是无法区分急慢性感染。抗 -HAV IgG 在 HAV 免疫接种后也为阳性。

5. 预防

HAV 预防包括主动免疫和被动免疫。HAV 疫苗有单纯甲肝疫苗和甲肝乙肝联合疫苗。两者均为灭活病毒,孕期也可接种。单纯甲肝疫苗需要接种两次,两次接种时间相隔 6-12 个月。18 岁及以上患者可以使用 联合疫苗,共接种三针,分别为 0、1、6 个月。接种一个月后,94%-100% 成人出现保护水平 IgG,在第二针后获得免疫力为 100%。联合疫苗免疫原性与其相同。保护性抗 -HAV IgG 可持续 20 年。

暴露后预防可使用免疫球蛋白。暴露后 2 周内可给予 0.02 mL/kg 的免疫球蛋白。但是,12-40 岁人群优先使用甲肝疫苗进行预防。就算接种免疫球蛋白,也应尽快接种甲肝疫苗。暴露后两周内,接种甲肝疫苗与接种免疫球蛋白效果相同。

不推荐新生儿进行预防接种。疫苗接种的医学指征包括慢性肝病患者或输入浓缩凝血因子的人群。行为指征包括非法药物滥用、同性性交或到高度流行区旅游。疫苗接种的职业指征包括在研究工作实验室进行 HAV 研究。推荐文章:【权威疫苗指南】自费疫苗打不打?

6. 治疗

HAV 治疗方法包括支持治疗。多数病例进行门诊治疗。存在难治性呕吐、脑病、凝血障碍或严重虚弱症状建议住院治疗。维持患者所需营养,限制活动量。密切接触者需接受免疫预防。分娩时出现活动性感染的病例极为罕见,由于胎儿可能暴露于甲肝病毒,应通知新生儿专家进行适当的预防。但并非阴道分娩禁忌症。虽然 HAV RNA 存在于母乳中,但是目前尚无有关母婴传播的病例报告,因此母乳喂养并非禁忌症。

7. 并发症

HAV 感染的妊娠结局一般较好。急性甲肝引起的爆发性肝衰竭发生率小于 1%。2012 年,Simsek 教授等报告了一个病例,患者孕 18 周,出现急性肝衰竭、肝性脑病。虽然患者孕中期出现羊水过少,被迫终止妊娠。但是患者本身恢复良好。

8. 小结

HAV 是一种急性、自限性疾病,不会导致慢性感染。主要传播途径为粪 – 口传播。孕期发生率极低,爆发性肝衰竭导致死亡非常罕见。孕中期和孕晚期感染会导致早产。确诊有赖于 HAV IgM 和 IgG 血清学试验。推荐常规产科治疗,母乳喂养并非禁忌症。HAV 疫苗孕期接种非常安全,建议存在医疗、职业和生活方式存在危险因素的人进行预防接种。暴露后预防接种除了 HAV 疫苗外,还有免疫球蛋白,二者在暴露后两周内接种效果相同。

乙肝

1. 疾病概述

HBV 为双链 DNA 病毒,属于嗜肝 DNA 病毒科。这种病毒优先感染肝细胞,但是也可在肾脏、胰腺和单核细胞内出现。乙肝病毒在肝内复制增殖,但是对肝细胞无明显直接损伤作用。目前认为肝细胞损伤与宿主对 HBV 的免疫应答有关。乙型肝炎可引起急性或慢性肝炎。

2. 危险因素

乙肝可通过母胎传播,或黏膜暴露于被感染者体液而传播。在低流行国家,如美国,性接触是主要传播途径。在 HBV 高度流行的国家,围产期暴露占绝大多数。

3. 临床预后

妊娠期 HBV 病程与普通人相似。潜伏期为 6 周—6 个月(平均为 75 天),仅有 50% 感染者出现症状。疾病症状包括恶心、呕吐、腹痛、疲乏和黄疸。急性感染后出现爆发性肝衰竭和死亡的风险约为 1%。

尽管早期证据证明母体发病率和死亡率增加。最新证据表明,HBV 并不会明显影响妊娠。

4. 诊断

HBV 的确诊有赖于实验室检查。乙肝病毒表面抗原(HBsAg)和乙肝 e 抗原(HBeAg)首先出现,随后 IgM 和核心抗原出现为急性感染特点。IgG 抗体表明处于缓解期或既往感染。HBsAg 存在时间大于 6 个月表示慢性感染,HBeAg 表明病毒复制活跃,具有较强传染性。HBsAg 阳性的女性应考虑受到感染,应当测定 HBeAg 和 HBV 病毒载量,用于指导治疗方案。HBV 阳性的产妇进行抗病毒治疗被认为是预防围产期传染最佳方法。

ACOG、CDC、WHO、美国预防服务工作组建议对所有孕妇进行乙肝筛查。

5. 治疗

妊娠期急性乙肝治疗主要是支持治疗。孕晚期发生急性乙肝可能导致母婴垂直传播。急性感染以后,约 85%-90% 的成年人可以自我清除病毒,剩下的 10%-15% 转变为慢性感染。妊娠期外乙肝的治疗取决于病毒血症程度、存在的 HBeAg 和肝脏受损程度(视转氨酶水平和肝脏组织细胞学检查而定)。

绝大多数孕妇处于免疫耐受阶段(HBV 病毒载量增加,但是转氨酶水平正常)。如果治疗期间发生妊娠,终止抗病毒药物可能出现肝炎反复和肝功能失代偿。如果女性被新诊断为乙肝,出现肝硬化,需要进行抗病毒治疗。但是,妊娠期抗病毒治疗的主要作用是预防母婴传播。

有些研究证明,母体高病毒载量时,选择性剖宫产比阴道分娩垂直传播风险小。但是另一些研究认为选择性剖宫产并无保护作用。产后期,可能通过家庭成员之间直接接触传播,母乳传播罕见。ACOG 和 CDC 认为接受合适的免疫接种后,可以进行母乳喂养。

6. 预防

垂直传播的预防可以从母体和胎儿两方面进行。FDA 批准两种预防乙肝的药物:乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗。推荐高危人群(包括多个性伴侣、男男性交、静脉吸毒者、医护人员、与其他性传播疾病混合感染、监狱或吸毒治疗中心成员、HBV 阳性家庭成员直接接触)进行常规疫苗接种。乙肝疫苗中包括转基因酵母疫苗,可以在妊娠期或哺乳期接种。乙肝疫苗全程接种共 3 针,分别于 0、1、6 个月接种。但是孕妇很难在妊娠期间完成接种。Sheffield 等建议分别在 0、1、4 个月进行接种,免疫成功率为 90%。

HBIG 是从健康捐赠者血浆中浓缩的高浓度抗 HBs IgG.。如果单独使用进行暴露后预防,抗体保护约持续 3-6 个月。最常见是与乙肝疫苗共同接种。婴儿在分娩后 12-24 小时内接种 HBIG 和乙肝疫苗,免受感染的有效率为 95%。

高病毒血症的母体,在孕晚期进行抗病毒治疗可减少垂直传播风险。拉米夫定是一种核苷类似物,孕期使用安全性确切。富马酸替诺福韦酯(TDF)为 B 类药物,也用于预防 HBV 的垂直传播。孕晚期使用 TDF 效果较好,且未发现孕期副作用。此外,HBIG 在孕晚期使用可减少乙肝的垂直传播。总之,孕妇产前进行抗病毒治疗和给予 HBIG 都是十分有效的。

7. 并发症

母体病毒血症,是垂直传播最强的危险因素。即使新生儿进行充分的免疫预防,仍然有 8%-10% 的失败率。此类高风险人群孕晚期接受抗病毒治疗后,传播率明显降低。

垂直传播可发生在产前、产中和产后期。孕早期发生急性乙肝感染,10% 的胎儿会被感染,孕晚期发生急性感染,则 80%-90% 会受到感染。羊膜穿刺术并非 HBV 阳性孕妇的禁忌症。

8. 小结

HBV 为双链 DNA 病毒。在 HBV 流行国家,主要传播途径为母婴传播。所有孕妇孕期至少进行一次 HBV 检测。如果 HBsAg 阳性,则需要继续检测 HbeAg 和 HBV DNA 水平,用以制定治疗方案。未进行免疫接种的胎儿围产期感染率约为 10%,如果存在 HbeAg,则感染率上升到 80%。母体病毒血症程度也影响垂直传播率。选择性剖腹产是否能减少垂直传播率,目前尚不清楚。母乳喂养并非禁忌症。建议高风险人群进行乙肝疫苗接种。所有 HBV 阳性母体娩出的胎儿需要在分娩后 24 小时内进行 HBIG 和乙肝疫苗接种。孕 28 周到孕 32 周进行抗病毒治疗明显降低垂直传播率,且无不良反应。

推荐文章:乙肝妈妈可以母乳喂养吗?

丙肝

1. 疾病简介

丙肝是美国最常见的血液传播疾病。丙肝病毒(HCV)为黄病毒科的 RNA 病毒,HCV 基因的易变性和多样性导致抗病毒治疗较为复杂,也是为何血清抗体不能提供终身免疫的原因。

2. 危险因素

丙肝通过血液传播,最常见通过血液和体液传播。高风险人群包括静脉吸毒者和接受被感染的血制品。大约 60%-80% 的静脉吸毒者感染丙肝。通过垂直传播或性接触传播较为少见。HIV 感染和存在多个性伴侣增加性传播的可能性。

3. 临床预后

多数丙肝感染无症状。感染后 1-3 个月可出现腹痛、恶心、呕吐和疲乏等症状。急危重症导致肝衰竭罕见。85% 的患者发展为慢性丙肝。肝硬化进展与初次感染时患者年龄有关。初次感染后 1-3 周内血中可发现 HCV RNA,6 个月后血清转阳。

大多数孕妇感染丙肝后转为慢性疾病。之前认为丙肝对于妊娠影响较小。然而,最近研究报告表明血清阳性的孕妇可能发生妊娠期肝内胆汁郁积、妊娠期糖尿病和早产。胎儿的不良预后包括先天畸形发生率升高、低出生体重儿、小于胎龄儿、需要辅助通气和需要新生儿重症监护。研究表明,孕期 HCV 血清阳性与头颅血肿、胎儿宫内窘迫、喂养困难、脑室内出血和新生儿惊厥有关。

4. 诊断

不建议进行常规产前筛查。CDC 和 ACOG 建议孕期基于风险监测,包括曾经和目前静脉吸毒者、HIV 阳性者、1992 年之前有输血史或 / 和器官移植史的孕妇、1987 年之前输入浓缩凝血因子者、长期透析者、有肝脏疾病症状 / 体征者。孕中期或孕晚期进行 HCV 抗体酶联免疫分析法进行筛查。急性感染 6-10 周血清转阳可能并不明显;因此,如果抗 HCV 阴性,但是临床高度怀疑,初次感染不久即可进行 HCV RNA 聚合酶链反应检查。

HCV 抗体阳性的孕妇多为慢性疾病。母体病毒血症程度越高,垂直传播风险越大。

5. 预防

与 HBV 不同,HCV 无疫苗或免疫预防。HCV 阴性但是高风险的女性应当了解减少传播风险的方法。因为性传播风险较低,一方有 HCV 感染的夫妻不需要改变性行为,但是需要定期检测。母乳喂养并非丙肝禁忌症。

6. 治疗

目前,慢性丙肝治疗方案为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林,这两种药物孕期忌用。利巴韦林具有致畸性,聚乙二醇干扰素对胎儿宫内生长存在不良反应。最新治疗方案为直接作用性抗病毒药物。此种药物比非特异性疗法发病率低,且治疗时间减少。然而,孕期安全性尚未确定,需要进一步研究。

分娩方式并不影响垂直传播率。应避免介入性操作,如胎儿头皮电极或胎儿头皮采样,此类操作增加垂直传播率。胎膜早破增加垂直传播风险。母乳喂养不增加传播率,因此除非乳头破裂或 / 和出血,母乳喂养并非禁忌症。

7. 并发症

垂直传播可发生于妊娠的各个阶段。三分之一的传播发生于产前,40%-50% 发生于围产期,产后期传播罕见。最大的风险因素为母体病毒载量大于 2.5×106/ml 和 HIV 共同感染。虽然高效抗逆转录病毒治疗减少 HIV 传播,但是 HCV 垂直传播是否也受到影响,目前尚不清楚。

8. 小结

HCV 是美国最常见的血液传播疾病。风险因素包括静脉吸毒和血液 / 体液接触。大多数急性感染无症状,85% 的感染者发展为肝硬化或肝细胞癌等慢性疾病。目前尚无 HCV 疫苗,建议高危人群进行孕期检测。分娩方式并不影响围产期传播,母乳喂养并非禁忌症。

丁肝

1. 疾病简介

丁肝病毒(HDV)为有缺陷的单股负链 RNA 病毒,必须在 HBV 或其他嗜肝 DNA 病毒辅助下才能复制增殖。因此,HDV 不存在单独感染。与 HBV 共同感染可发生重症急性肝炎。70%-80% 慢性疾病患者发生肝硬化。与 HBV 相似,HDV 也通过血液 / 体液接触或血制品传播。

2. 风险因素

HDV 风险因素与 HBV 相似。未进行 HBV 免疫接种的患者容易合并丁肝感染。

3. 诊断

WHO 推荐所有 HBsAg 阳性或近期 HBV 感染的女性进行 HDV 检测。诊断的首选方法是检测抗 HDV 抗体。

4. 预防

目前尚无 HDV 疫苗。由于 HDV 需要通过 HBV 辅助才能复制增殖,所有预防 HBV 的方法都可预防 HDV。

5. 治疗

孕期 HBV/HDV 混合感染为支持性治疗。长效聚乙二醇干扰素治疗可以缓解病情,但是孕妇忌用。由于 HDV 缺乏自身病毒聚合酶,口服核苷酸酶对 HDV 病毒复制毫无影响。添加此类药物仅可治疗 HBV。爆发性肝衰竭和终末期肝病可进行肝脏移植。

6. 并发症

如上所述,HDV 混合感染导致严重肝病更加迅速进展为肝硬化,与 HBV 单独感染相比,死亡率更高。但是肝细胞癌发生率并不增高,可能由于 HDV 抑制 HBV 复制。

7. 小结

HDV 为缺陷 RNA 病毒,需要依附 HBV 共同传播和复制。与 HBV 单独感染相比,严重肝病发生率和死亡率更高。HBV 的预防措施也能预防 HDV 感染。由于采用 HBV 免疫接种,HDV 围产期传播较为罕见。

戊肝

1. 疾病简介

戊肝病毒(HEV)是一种无包膜、正链 RNA 病毒。与 HAV 类似,发展中国家常见。HEV 有 4 种可感染人类的基因亚型。1 型和 2 型 HEV 常见于发展中国家,人类为已知唯一宿主,经粪 – 口传播。3 型和 4 型常见于发达国家,可感染人类和动物,猪为主要宿主。

大多数 HEV 感染无症状。潜伏期为 2-8 周,症状包括肌痛、关节痛、虚弱、呕吐、黄疸、瘙痒和尿色深。出现症状时伴随转氨酶升高和黄疸。大多数感染为自限性,但是免疫功能不全患者可发生慢性感染。感染后,肝硬化进展迅速。HEV 感染出现多种肝外症状,包括神经症状、肾小球性肾炎或冷沉球蛋白血症。

2. 危险因素

流行区卫生情况较差,通过被污染的水传播。在发达国家,常通过进食受感染的肉而被感染。烹煮温度超过 70℃,时间超过 20 分钟,可使 HEV 失活。HEV 也可通过血液和实质器官捐献传播。HEV 急性感染可出现围产期传播。

3. 诊断

HEV 感染很难与其他急性肝炎区别。感染的诊断指标包括 HEV RNA、HEV IgM 和 HEV IgM。如果 HEV IgM 或 IgG 阳性,需要进行 HEV RNA 确证试验。免疫功能不全患者可能出现血清假阴性;因此,如果临床怀疑 HEV 感染,建议进行 HEV RNA 检测。HEV RNA 持续阳性、IgG 滴度持续升高表明慢性感染。HEV IgG 并不提供保护性免疫。

4. 预防

FDA 并未批准任何 HEV 疫苗。目前研制出两个不同重组疫苗可有效预防 HEV,但是需要更多的研究数据。其他预防措施包括不使用流行区的水,使用瓶装水清洁食物。在 3 型和 4 型流行的国家,肉类需要 70 ℃ 以上烹煮 20 分钟,确保病毒失活。

5. 治疗

孕期戊肝治疗为支持治疗。非妊娠期女性可使用利巴韦林,但是孕妇忌用。HEV 主要治疗为预防。

6. 小结

HEV 是导致急性肝炎最常见的原因。1 型和 2 型常见于卫生环境和水质较差的发展中国家,粪 – 口传播为主要途径。孕期急性病毒性感染导致肝衰竭和死亡为其显著特征,孕晚期有 20% 风险导致产妇死亡。其他不良妊娠结局包括早产、宫内死亡和垂直传播。3 型和 4 型主要在发达国家流行,主要传播途径为受感染的未煮熟的肉类,主要为猪肉。HEV 通常有自限性,但是免疫功能不全患者可出现慢性感染。诊断主要检测 HEV IgM 和 / 或 IgG,确诊需要检测是否存在 HEV RNA。治疗为支持治疗。

文章来自:丁香园

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